Θεραπευτική αντιμετώπιση της οσφυαλγίας

Της Μαρίας Μπακοπούλου, Νευροχειρουργού, Υπεύθυνης Ιατρείου Επεμβατικής Διαχείρισης Πόνου ΙΑΣΩ Θεσσαλίας.

Τι είναι η οσφυαλγία

Ως οσφυαλγία χαρακτηρίζεται ο πόνος στην περιοχή της μέσης που μπορεί να εντοπίζεται τοπικά ή να αντανακλά στα κάτω άκρα (ισχιαλγία).

Η οσφυαλγία χαρακτηρίζεται ως οξεία, όταν έχει διάρκεια μικρότερη των έξι εβδομάδων και ως χρόνια, όταν η διάρκεια της ξεπερνά τους τρείς μήνες. Είναι συχνότερη στις γυναίκες και η συχνότητά της αυξάνει σημαντικά με την πρόοδο της ηλικίας.

Η οξεία οσφυαλγία στο 50% των περιπτώσεων υφίεται αυτόματα την 1η εβδομάδα και στο 90% μέχρι την 8η εβδομάδα. Μόνο το 5% αυτής μεταπίπτει σε χρόνια.

Η χρόνια οσφυαλγία συνιστά δομική, νευροφυσιολογική και ψυχοκοινωνική παθολογία και αντανακλά σε ένα μείζον οικονομικό και κοινωνικό πρόβλημα. Η ποιότητα ζωής του ασθενή και διάφοροι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες στην έκβαση της νόσου.

Βάσει της αιτιολογίας της η οσφυαλγία ταξινομείται σε μη ειδική και ειδική.

Μη ειδική χαρακτηρίζεται η οσφυαλγία με ασαφή αίτια πρόκλησης, η οποία οφείλεται συνήθως σε καλοήθη μυοσκελετικά προβλήματα. Ειδική είναι η οσφυαλγία που αποδίδεται σε συγκεκριμένα αίτια, τα οποία μπορεί να είναι μηχανικά (κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, κάταγμα σπονδύλου, σπονδυλολίσθηση), φλεγμονώδη (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), μεταβολικά (οστεοπόρωση, οστεοπενία), νεοπλασματικά και ψυχοσωματικά.

Η ορθή προσέγγιση της χρόνιας οσφυαλγίας συνιστά ένα πολύπλοκο και πολυπαραγοντικό θέμα, το οποίο συχνά αποτελεί διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση. Για το λόγο αυτό στην θεραπευτική της προσέγγιση, καλό είναι να εμπλέκονται ιατροί και θεραπευτές με βαθιά γνώση της ανατομίας, της εμβιομηχανικής και της παθολογίας της σπονδυλικής στήλης.

Στις μέρες μας έχουμε στη διάθεσή μας ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών επιλογών τόσο συντηρητικών, όσο και χειρουργικών. Ωστόσο, ο κάθε ασθενής θα πρέπει να εκτιμάται και να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τις ανάγκες του και η θεραπεία να εξατομικεύεται. Πολλές φορές η επιτυχής αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου απαιτεί συνδυασμό διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων. Η σφαιρική θεώρηση του ασθενή και ο σωστός συνδυασμός θεραπευτικών τεχνικών εξασφαλίζει καλύτερο και μονιμότερο αποτέλεσμα.

Η συντηρητική αντιμετώπιση στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι επαρκής και μόνο επί αποτυχίας αυτής συνιστάται χειρουργική παρέμβαση. Ο ρόλος της χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας και συνεχώς επαναπροσδιορίζεται, καθώς οι χειρουργοί προσπαθούν να παρέμβουν στην αποκατάσταση μιας κλινικής οντότητας, της οποίας η φυσική πορεία και εξέλιξη δεν έχει πλήρως κατανοηθεί.

Από ανατομικής και εμβιομηχανικής άποψη η σπονδυλική στήλη είναι μια ευκίνητη κατασκευή, που αποτελείται από πολλές επιμέρους μονάδες (παρακείμενοι σπόνδυλοι, σύνδεσμοι, αρθρικοί θύλακοι, μεσοσπονδύλιοι δίσκοι).

Οι παρασπονδύλιοι μύες παίζουν σπουδαίο ρόλο στην υποστήριξη της σπονδυλικής στήλης, καθώς δημιουργούν κίνηση και ανθίστανται στις εξωτερικές δυνάμεις που επιδρούν πάνω της. Ο σωστός καταμερισμός των φορτίων και η διατήρηση της οσφυικής μοίρας σε λόρδωση εξασφαλίζουν την ομαλή λειτουργία της σπονδυλικής στήλης.

Ο πόνος στη μέση εκλύεται από τη βλάβη των μεσοσπονδύλιων δίσκων, των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, των μυοσυνδεσμικών και νευρικών δομών. Όλα αυτά τα στοιχεία υπόκεινται σε κάκωση ή εκφύλιση.

Η εκφύλιση είναι αποτέλεσμα της γήρανσης, καθώς και γενετικών και μεταβολικών ή τοξικών διαταραχών. Η φθορά της σπονδυλικής στήλης σε συνδυασμό με την κακή κατανομή φορτίων και τις τυχόν δομικές ανωμαλίες, μπορούν να οδηγήσουν σε ανάπτυξη οσφυαλγίας ή/και ισχιαλγίας με συνοδά ή όχι νευρολογικά ελλείμματα. Η καθιστική ζωή και η χειρονακτική εργασία επιταχύνουν σημαντικά την όλη εκφυλιστική διεργασία.

Οσφυαλγία: μη χειρουργικές, ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες

Οι ενέσιμες θεραπείες εφαρμόζονται στοχευμένα όταν είναι γνωστή η πηγή του πόνου ή χρησιμοποιούνται διαγνωστικά για να καθορίσουν το αίτιο του πόνου. Στις ενέσιμες θεραπείες ανήκουν η επισκληρίδιος έγχυση, η διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση, η έγχυση στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης.

Τα ενέσιμα στεροειδή που μιμούνται τη δράση της κορτιζόλης, βοηθούν στη μείωση του πόνου και της φλεγμονής και χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία πολλών φλεγμονωδών νόσων και επώδυνων καταστάσεων.

Οι αναγεννητικές θεραπείες (έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια, προλοθεραπεία) εφαρμόζονται με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις αρθρίτιδας ή συνδεσμικών κακώσεων.

Νεότερες μέθοδοι θεραπείας όπως η απονεύρωση των αρθρώσεων με χρήση ραδιοσυχνοτήτων, η χρήση παλμικής ραδιοσυχνότητας για το ριζιτικό άλγος, η δισκοπλαστική με χρήση laser και κερδίζουν συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια και εξελίσσονται διαρκώς.

Προσφέρουν σαφώς καλύτερο και μακρύτερο σε διάρκεια θεραπευτικό αποτέλεσμα με μικρό κίνδυνο επιπλοκών, με την προϋπόθεση ότι εφαρμόζονται βάσει σωστών ενδείξεων και από εξειδικευμένους ιατρούς.

Τί είναι η νευρόλυση με χρήση ραδιοσυχνοτήτων

Η θεραπεία του χρόνιου πόνου με ραδιοσυχνότητες είναι μία χαμηλού κινδύνου τεχνική με πολύ ενθαρρυντικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Η ραδιοσυχνότητα αποτελεί έναν τύπο ενέργειας που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης με στόχο τη θέρμανση των νεύρων που προκαλούν τον πόνο.

Η δράση αυτή αναστέλλει την ικανότητα του νεύρου να στέλνει σήματα πόνου στον εγκέφαλο. Η μέθοδος εφαρμόζεται με τοπική αναισθησία ή μέθη και χρησιμοποιούνται πολύ λεπτές βελόνες που εισάγονται ακτινοσκοπικά στις επώδυνες νευρικές δομές. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί για την απονεύρωση των αρθρώσεων του αυχένα, της ράχης και της οσφύος.

Χειρουργική αντιμετώπιση. Πότε πρέπει ο ασθενής να χειρουργηθεί

Η χειρουργική παρέμβαση έχει θέση επί αποτυχίας της συντηρητική αγωγής ή επί ύπαρξης σαφούς παθολογίας (πχ. βαριά σπονδυλική στένωση) που δεν δύναται να αντιμετωπισθεί συντηρητικά. Υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις, όπου η χειρουργική παρέμβαση είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπεία διάσωσης της κινητικότηταςς και λειτουργικής αποκατάστασης των διαταραχών ούρησης, αφόδευσης και στύσης που επιπλέκουν περιπτώσεις βαριάς πίεσης των νευρικών δομών.

Ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης στην σπονδυλική στήλη αποτελούν η εκδήλωση ιππουριδικής συνδρομής (αδυναμία βάδισης σε συνδυασμό με διαταραχές ούρησης και αφόδευσης), η παρουσία πόνου με συγκεκριμένη ριζιτική κατανομή που δεν υποχωρεί μετά από συντηρητική αντιμετώπιση 2-3 μηνών, η εμφάνιση συχνών υποτροπών και η ύπαρξη νευρολογικής σημειολογίας με παρέσεις μυών στα άκρα (αδυναμία εκτέλεσης συγκεκριμένων κινήσεων).

Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η οσφυοϊσχιαλγία μπορεί να ιαθεί με συντηρητικά μέσα και καλό είναι να επισκέπτονται αρκετούς ειδικούς πριν αποφασίσουν να υποβληθούν σε μια χειρουργική επέμβαση.

Αυτή η επένδυση σε χρόνο συλλογής επαρκών πληροφοριών, θα βοηθήσει στην λήψη μιας σωστής απόφασης για την θεραπεία που πρέπει να ακολουθήσουν.

Ανοιχτό χειρουργείο ή ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές;

Παραδοσιακά η προσπέλαση της σπονδυλικής στήλης γίνεται με ανοιχτό χειρουργείο και πλήρη πρόσβαση στην ανατομία της κάθε περιοχής. Εντούτοις, η τεχνολογική εξέλιξη έχει προχωρήσει σε τέτοιο βαθμό που δίνεται πλέον η δυνατότητα αντιμετώπισης των περισσοτέρων καταστάσεων με ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές.

Στόχοι κάθε χειρουργικής παρέμβασης αποτελούν η ύφεση του πόνου, η αποκατάσταση του νευρικού ελλείμματος, η διασφάλιση της σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης και η διατήρηση της φυσιολογικής μορφολογίας και κυρτότητας, ώστε τα φορτία να κατανέμονται με όσο το δυνατό ορθότερο τρόπο.

Σε γενικές γραμμές με τον όρο ”αστάθεια” περιγράφουμε την ανώμαλη κίνηση- μετατόπιση της σπονδυλικής στήλης κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής φόρτισής της με συνέπεια την έκλυση πόνου και τον ερεθισμό των νευρικών στοιχείων. Τα συχνότερα αίτια που επιφέρουν αστάθεια είναι οι εκφυλιστικές παθήσεις, το τραύμα, τα νεοπλάσματα, οι φλεγμονές και οι προηγούμενες χειρουργικές παρεμβάσεις (ιατρογενής αστάθεια).

Οι δισκεκτομές, οι πεταλεκτομές και οι σπονδυλοδεσίες είναι οι συνήθεις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Ως σπονδυλοδεσία ορίζεται γενικά η κάθε χειρουργική τεχνική που έχει ως σκοπό τη σταθεροποίηση τμημάτων της σπονδυλικής στήλης με τη βοήθεια μεταλλικών εμφυτευμάτων και οστικών μοσχευμάτων, με τελικό στόχο την επίτευξη φυσικής οστικής ενοποίησης των εμπλεκόμενων σπονδύλων.

Η σπονδυλοδεσία κρίνεται αναγκαία επί αστάθειας της σπονδυλικής στήλης. Συχνή αιτία ιατρογενούς αστάθειας αποτελούν οι πεταλεκτομές σε ένα ή περισσότερα επίπεδα που δε γίνονται με σαφείς ενδείξεις και σαφή χειρουργικά όρια.

Στις τεχνικές ελάχιστης επεμβατικής χειρουργικής στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ανήκουν η μικροδισκεκτομή, η ενδοσκοπική δισκεκτομή, η τρηματεκτομή, η κυφοπλαστική και οι νεότερες τεχνικές διαδερμικής σπονδυλοδεσίας.

Η διαδερμική σπονδυλοδεσία αποτελεί μια σύγχρονη τεχνική που επιτρέπει την εισαγωγή διαυχενικών βιδών στα σπονδυλικά σώματα μέσω πολύ μικρών τομών στο δέρμα. Συγκαταλέγεται στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, καθώς η παρέμβαση στους υγιείς ιστούς είναι πολύ μικρή και η απώλεια αίματος ελάχιστη.

Απόλυτη ένδειξη εφαρμογής της μεθόδου είναι η αστάθεια της σπονδυλικής στήλης επί εδάφους κατάγματος ή σπονδυλολίσθησης, χωρίς στένωση του σπονδυλικού καναλιού.

Έτσι, δίνεται η δυνατότητα σταθεροποίησης δύο ή περισσότερων σπονδύλων μέσα από ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, σε πολύ μικρότερο χειρουργικό χρόνο και βραχύτερη έκθεση των ιστών σε μικροβιακούς παράγοντες. Το γεγονός αυτό αντανακλά σε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενή, μειώνοντας παράλληλα το συνολικό χρόνο νοσηλείας και αποκατάστασης.

Συμπεράσματα

Σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας και στην επιτυχή έκβαση όλων αυτών των παρεμβάσεων παίζει η αναγνώριση του παθολογοανατομικού υποστρώματος της βλάβης, καθώς και η κατανόηση των παραγόντων εκείνων που συμβάλλουν στην έκλυση του πόνου. Η θεραπευτική προσέγγιση κάθε ασθενή θα πρέπει να στηρίζεται σε έναν σχολαστικό κλινικό και διαγνωστικό έλεγχο.

Η ασυμβατότητα μεταξύ απεικονιστικών ευρημάτων και αντίστοιχης κλινικής εικόνας, η παρουσία γενικευμένης παθολογίας στη σπονδυλική στήλη, η βεβαρημένη γενική κατάσταση του ασθενή συνηγορούν υπέρ αποφυγής μιας μείζονος χειρουργικής παρέμβασης.

Όλες οι χειρουργικές τεχνικές που αναφέρθηκαν αποτελούν στις μέρες μας ασφαλείς παρεμβάσεις, αρκεί να διενεργούνται βάσει ενδείξεων και από εξειδικευμένους χειρουργούς. Στην επιλογή κάθε τεχνικής πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη η υποκείμενη παθολογία, το υπόστρωμα υγείας, η ηλικία, ο τρόπος ζωής και η δραστηριότητα κάθε ασθενή. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που διαρκώς κερδίζουν χώρο σε κάθε χειρουργικό τομέα, όταν εφαρμόζονται ορθολογιστικά, περιορίζουν τις επιπλοκές, ελαττώνουν τη θνητότητα και τη θνησιμότητα και βελτιώνουν αισθητά τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα.

Στο ΙΑΣΩ Θεσσαλίας υπάρχει η δυνατότητα εφαρμογής όλων αυτών των θεραπειών, καθώς και ο απαραίτητος τεχνολογικός εξοπλισμός (νευροπλοήγηση, διεγχειρητικός αξονικός τομογράφος, υπερσύγχρονο μικροσκόπιο, συνεχής διεγχειρητικός ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος) που είναι εξαιρετικά υποβοηθητικός σε περιπτώσεις πολύπλοκων χειρουργείων. Υπάρχει επίσης η δυνατότητα εφαρμογής όλων των τεχνικών ελάχιστα επεμβατικής διαχείρισης του χρόνιου οσφυϊκού ή ριζιτικού πόνου.