Διεισδυτικός Πλακούντας και αιμορραγία στον τοκετό – Μια νέα πραγματικότητα

Επιπωματικός – Διεισδυτικός Πλακούντας

Ακόμη και στις μέρες μας,  η Αιμορραγία κατά την διάρκεια ή μετά στον τοκετό αποτελεί την κυριότερη αιτία Μητρικής Νοσηρότητας και Θνησιμότητας, ακόμη και στις Αναπτυγμένες χώρες. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO, 2022), 14 εκατομμύρια νέες μητέρες παγκοσμίως θα παρουσιάσουν Μαιευτική Αιμορραγία και σε περίπου 70.000 από αυτές η κατάληξη θα είναι μοιραία. Όμως και εκείνες που θα επιβιώσουν έχουν αυξημένες πιθανότητες νοσηρότητας και επιπλοκών που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρά και μόνιμα προβλήματα υγείας λόγω των ιατρικών παρεμβάσεων  για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Μία από τις κύριες αιτίες Μαιευτικής Αιμορραγίας είναι ο Διεισδυτικός Πλακούντας.

Ο Διεισδυτικός Πλακούντας ( Placenta   Accreta   Spectrum , PAS ) αποτελεί μια παθολογική κατάσταση που συναντούμε όλο και συχνότερα τα τελευταία χρόνια παγκόσμια. Η συχνότητα εμφάνισης περιπτώσεων PAS   αυξάνει σταθερά τα τελευταία χρόνια, ακολουθώντας την αύξηση των Καισαρικών Τομών. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα στις μέρες μας είναι 1 ανά 500 κυήσεις, ενώ στην δεκαετία του 1980 ήταν μικρότερη από 1 στις 2000.

Η Βιβλιογραφία αναφέρει πως το 27% των περιστατικών Μαιευτικής Αιμορραγίας οφείλονται στις Διαταραχές Πλακουντοποίησης και στον Διεισδυτικό Πλακούντα.

Τι είναι ο Επιπωματικός – Διεισδυτικός Πλακούντας;

Ο Επιπωματικός Πλακούντας αποτελεί μία παθολογική θέση πρόσφυσης του πλακούντα στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, επάνω ή πολύ κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο. Πολύ συχνά, ο Επιπωματικός Πλακούντας στην προσπάθειά του να βρει επαρκή αιμάτωση, «βυθίζεται» πολύ βαθιά μέσα στο τοίχωμα της μήτρας και μπορεί ακόμη και να το διασπάσει πλήρως και να επεκταθεί σε γειτονικά όργανα, συχνότερα στην ουροδόχο κύστη και στα παραμήτρια. Τότε πρόκειται για Διεισδυτικό Πλακούντα.

Η διάσπαση και η επακόλουθη πρόσφυση του πλακούντα στο μυομήτριο και στα άλλα όργανα δημιουργεί πλούσιο αιματικό δίκτυο, με αποτέλεσμα, εκτός από το μη εφικτό Φυσιολογικό Τοκετό, και την μεγάλη Μαιευτική Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της αναγκαστικής Καισαρικής Τομής .

Διεισδυτικός Μη Επιπωματικός Πλακούντας

Υπάρχουν ωστόσο περιπτώσεις που μπορεί ο Πλακούντας να είναι Διεισδυτικός χωρίς να είναι Επιπωματικός. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εμφύτευση γίνεται σε περιοχές της μήτρας που υπάρχει κάποιο “έλλειμα” του μυομητρίου από κάποια επέμβαση στην μήτρα, όπως για παράδειγμα η εξαίρεση ινομυωμάτων. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει και η κύηση στην παλαιά ουλή μίας Καισαρικής Τομής, όπου η εμφύτευση γίνεται στην ουλή και σε αυτές τις περιπτώσεις η ανάπτυξη Διεισδυτικού Πλακούντα με εξωμήτρια επέκταση είναι βέβαιη.

Προηγούμενη Καισαρική Τομή και άλλοι παράγοντες κινδύνου για Διεισδυτικό Πλακούντα

Η προηγούμενη Καισαρική Τομή αποτελεί τον ισχυρότερο προδιαθεσικό παράγοντα για την παρουσία Διεισδυτικού Πλακούντα.

Αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση Επιπωματικού/Διεισδυτικού Πλακούντα έχουν οι γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις μήτρας, όπως για παράδειγμα σε εκπυρήνιση ινομυωμάτων. Οι αποξέσεις αλλά και άλλες επεμβάσεις του ενδομητρίου, η εξωσωματική γονιμοποίηση, η ηλικία μεγαλύτερη των 35 ετών αλλά και το κάπνισμα αυξάνουν την πιθανότητα PAS σύμφωνα με επιστημονικές μελέτες.

Πως θα γνωρίζω αν έχω Διεισδυτικό Πλακούντα;

Η υποψία για τον PAS τίθεται ήδη από την Αυχενική Διαφάνεια, όπου διαπιστώνεται η θέση του πλακούντα. Ήδη λοιπόν από το 1ο Τρίμηνο γνωρίζουμε αν ο Πλακούντας είναι Επιπωματικός ή αν η εμφύτευση έχει γίνει στην ουλή της Καισαρικής. Ανάλογα με τα ευρήματα διαμορφώνεται η παρακολούθηση στα επόμενα τρίμηνα της κύησης.

Στην περίπτωση που το υπερηχογράφημα ανευρίσκει σημεία Διεισδυτικού Πλακούντα και στο 2ο Τρίμηνο, η Μαγνητική Τομογραφία μεταξύ 28ης και 32ης Εβδομάδας μπορεί να μας δώσει περαιτέρω πληροφορίες.

Ποιοι οι κίνδυνοι και πως πρέπει να αντιμετωπισθεί ο Διεισδυτικός Πλακούντας;

Η Αιμορραγία κατά τον τοκετό μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε απώλεια της μητέρας, αν δεν πραγματοποιηθεί σε Μαιευτική Μονάδα με εξειδίκευση και εμπειρία σε αυτά τα περιστατικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αιμορραγία είναι μαζική και προκειμένου η ασθενής να επιβιώσει απαιτείται η μετάγγιση πολλών μονάδων αίματος, που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ξεπεράσουν και τις 10 μονάδες, καθώς και εμπειρία στην χειρουργική αντιμετώπιση. Η πιθανότητα Μαιευτικής Υστερεκτομής είναι υψηλή ενώ πολύ πιθανές είναι και επιπλοκές όπως ο τραυματισμός οργάνων όπως η κύστη, οι ουρητήρες ή μεγάλων αγγείων.  

Σε όλες τις περιπτώσεις PAS, ο τοκετός πραγματοποιείται με Καισαρική Τομή, συνήθως νωρίτερα από την 36η Εβδομάδα κύησης, ανάλογα με την βαρύτητα της κατάστασης. Στην Παγκόσμια Βιβλιογραφία καθίσταται σαφές πως ο τοκετός αυτών των περιστατικών πρέπει να πραγματοποιείται σε οργανωμένα και εξειδικευμένα Κέντρα με εμπειρία στα περιστατικά αυτά, προκειμένου να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα επιπλοκών και Μαιευτικής Υστερεκτομής.

Το Κέντρο Εξειδικευμένης Αντιμετώπισης Επιπωματικού-Διεισδυτικού Πλακούντα

Στο μοναδικό Κέντρο στη χώρα μας, από το 2016 έχουμε αντιμετωπίσει περισσότερα από 200 περιστατικά PAS, καταγράφοντας μηδενική μητρική θνησιμότητα, χωρίς μείζονες επιπλοκές  αλλά και μεγάλα ποσοστά διατήρησης της μήτρας ακόμη και σε περιπτώσεις επέκτασης στα παραμήτρια. Η Μαγνητική Τομογραφία μετά την 28η Εβδομάδα βοηθά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό αλλά και στην σωστή Ενημέρωση και Συμβουλευτική της μητέρας.

Από το 2019 χρησιμοποιούμε σε όλα τα περιστατικά το Διεγχειρητικό Σύστημα Αυτομετάγγισης ( Intraoperative   Cell   Salvage ). Με το Σύστημα Αυτόμετάγγισης, το αίμα συλλέγεται απευθείας από το χειρουργικό πεδίο και μεταγγίζεται στην ασθενή. Η άμεση χορήγηση του αίματος της ασθενούς ελαττώνει τον κίνδυνο θνησιμότητας αλλά και επιπλοκών που οφείλονται στην αιμορραγία και δίνει τη δυνατότητα στην έμπειρη χειρουργική ομάδα μας να ελαττώσει τα ποσοστά Μαιευτικής Υστερεκτομής.

Μαρία – Ευαγγελία Νικολαϊδου , Μαιευτήρας – Γυναικολόγος ΙΑΣΩ, Τμήμα Αντιμετώπισης Επιπωματικού & Διεισδυτικού Πλακούντα ΙΑΣΩ