Όσα πρέπει να γνωρίζετε για τα πρωτόκολλα ενισχυμένης μετεγχειρητικής ανάρρωσης Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

Γράφει η Δέσποινα Λιοτήρη, Αναισθησιολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης του Ιασώ Θεσσαλίας.

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται διεθνώς μια στροφή σε πιο μοντέρνες θεραπευτικές προσεγγίσεις όσον αφορά την περιεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς με στόχο την ταχεία και ποιοτική ανάρρωση χωρίς επιπλοκές. Και αυτό επιτυγχάνεται με μια σειρά παρεμβάσεων που αποσκοπούν στην ελαχιστοποίηση του χειρουργικού stress.

Τι είναι το χειρουργικό stress;

Το χειρουργικό τραύμα πυροδοτεί μια πολυδιάστατη μεταβολική και φλεγμονώδη απάντηση στο stress, τα αποτελέσματα της οποίας μπορεί να είναι καταστροφικά για την ανάρρωση (Σχήμα 1).

Η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού stress είναι μείζονος σημασίας για την ομαλή μετεγχειρητική πορεία ώστε ο ασθενής να αναρρώσει το συντομότερο δυνατό και να επιστρέψει στην καθημερινότητά του χωρίς προβλήματα και επιπλοκές.

Σχήμα 1. Χειρουργικό stress και παθοφυσιολογικές επιπτώσεις

Πριν από 30 περίπου χρόνια, ο Henrik Kehlet, ένας Δανός καθηγητής χειρουργικής, ήταν ο πρώτος που αναγνώρισε τις επιπτώσεις του χειρουργικού stress στην παθοφυσιολογία της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, και δημοσίευσε μια λίστα με τους παράγοντες κινδύνου και πως μπορούν να τροποποιηθούν με σκοπό τη μείωση της απάντησης στο stress.

Tο 2001, ο Henrik Kehlet μαζί με άλλους τέσσερις χειρουργούς δημιούργησαν το πρώτο ERAS study group, με στόχο τη δημιουργία μοντέλων περιεγχειρητικής φροντίδας για τη βελτίωση της έκβασης του ασθενούς. Ακολούθησε μια πληθώρα δημοσιεύσεων σχετικά με την εφαρμογή στην πράξη. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο καθηγητής Kehlet έλαβε πρόσφατα το αξιοζήλευτο και παγκοσμίου κύρους βραβείο BJS Society Award ως επιβράβευση για την πολυετή και εκτεταμένη ενασχόλησή του με τα πρωτόκολλα ERAS που έχουν αλλάξει την κλινική πρακτική στη χειρουργική και έχουν βελτιώσει την έκβαση πολλών ασθενών σε όλο τον κόσμο.

Με βάση λοιπόν τα βιβλιογραφικά δεδομένα η εταιρία ERAS έχει δημοσιεύσει κατευθυντήριες οδηγίες (http://www.erassociety.org) για διάφορα είδη χειρουργικών επεμβάσεων.

Τι είναι το πρωτόκολλο ERAS;

Το πρωτόκολλο ERAS περιλαμβάνει μια σειρά από παρεμβάσεις κατά την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, οι οποίες βασίζονται στην αποδεικτική ιατρική και αποσκοπούν στην ελαχιστοποίηση του χειρουργικού stress (Σχήμα 2).

Πρόκειται για μια συντονισμένη προσπάθεια που αφορά επαγγελματίες υγείας από διαφορετικές ειδικότητες (χειρουργοί, αναισθησιολόγοι, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές) που ο καθένας ασχολείται με το δικό του κομμάτι αλλά όλοι μαζί δουλεύουν σαν μια ομάδα συντονισμένη στον απώτερο σκοπό που είναι η ταχύτερη και ποιοτικότερη ανάρρωση του ασθενούς χωρίς επιπλοκές.

Σχήμα 2. Ενότητες ενός τυπικού προγράμματος ERAS

Η νέα αυτή επιστημονική προσέγγιση αμφισβητεί τα παραδοσιακά μοντέλα μετεγχειρητικής φροντίδας όπου ο χειρουργημένος ασθενής παραμένει κλινήρης και νηστικός για πολλές ημέρες μετά το χειρουργείο. Αντίθετα η προσοχή στρέφεται στη γρήγορη και ασφαλή κινητοποίηση που σε συνδυασμό με την αναπνευστική φυσικοθεραπεία ελαττώνει τον κίνδυνο για κατακλίσεις, μυϊκή απώλεια και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η αποτελεσματική αναλγησία που επιτυγχάνεται με συνδυασμό φαρμάκων και τοποπεριοχικών τεχνικών (π.χ. περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί ή block) με σκοπό την ελαχιστοποίηση των οπιοειδών και των ανεπιθύμητων ενεργειών τους (π.χ. ζάλη, ναυτία, καταστολή, ειλεός). Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η καλή προετοιμασία έτσι ώστε ο ασθενής να προσέλθει στο χειρουργείο στη βέλτιστη δυνατή κατάσταση για να μπορέσει ο οργανισμός του να ανταπεξέλθει στις αυξημένες απαιτήσεις λόγω του επακόλουθου χειρουργικού stress.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα από την εφαρμογή των πρωτοκόλλων ERAS;

Οι μελέτες δείχνουν ότι τα προγράμματα ERAS είναι πιο ασφαλή και αποτελεσματικά σε σχέση με τη συμβατική ιατρική. Τα πρωτόκολλα ERAS εφαρμόζονται διεθνώς με ισχυρή ένδειξη ότι η συμμόρφωση στα πρωτόκολλα αυτά ελαττώνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά 30-50%. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι με την εφαρμογή του πρωτοκόλλου ERAS μειώνεται ο κίνδυνος για μετεγχειρητικό ειλεό και επανέρχεται πιο σύντομα η λειτουργία του εντέρου. Επίσης, υπάρχει μικρότερος κίνδυνος για επιπλοκές από το αναπνευστικό. Διατηρείται η μυϊκή ισχύς και ο ασθενής επανέρχεται πιο γρήγορα στη λειτουργική ικανότητα που είχε προ χειρουργείου. Γενικά τα προγράμματα ERAS συνδέονται με μεγαλύτερη ικανοποίηση του ασθενούς και καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με τη συμβατική ιατρική.

Σε ποιες επεμβάσεις εφαρμόζονται τα πρωτόκολλα ERAS;

Η παγκόσμια εταιρεία ERAS society έχει εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για την εφαρμογή των προγραμμάτων ERAS σε μια ευρεία γκάμα χειρουργικών επεμβάσεων.

Η ομάδα μας στο Ιασώ Θεσσαλίας διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία και τεχνογνωσία και εφαρμόζει με ασφάλεια τα πρωτόκολλα ERAS στη χειρουργική ήπατος, στομάχου, παχέος εντέρου και παγκρέατος.

κ. Δημήτριος Ζαχαρούλης, Γενικός Χειρουργός, Καθηγητής Χειρουργικής του Παν/μίου Θεσσαλίας και Επιστημονικός Συνεργάτης του ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

κ. Αλέξανδρος Διαμαντής, Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων και Παγκρέατος ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

κ. Δέσποινα Λιοτήρη, Αναισθησιολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης του ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Βιβλιογραφία

• Cusack, B., Buggy, D.J. (2020). Anaesthesia, analgesia, and the surgical stress response. BJA Education, 20(9), 321e328. https://doi.org/10.1016/j.bjae.2020.04.006
• Kehlet, H. (1997). Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia, 78, 606–617. https://doi.org/10.1093/bja/78.5.606
• Ljungqvist, O., Scott, M., and Fearon, K.C. et al (2017). Enhanced Recovery After Surgery A Review. JAMA Surgery, 152(3), 292-298. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4952
• Lau, C.S.M., Chamberlain, R.S. (2017). Enhanced Recovery After Surgery Programs Improve Patient Outcomes and Recovery: A Meta-analysis. World Journal of Surgery, 41, 899–913, https://doi.org/10.1007/s00268-016-3807-4

ΛΙΟΤΗΡΗ ΔΕΣΠΟΙΝΑ