Τα νέα δεδομένα στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής

Η κατάλυση παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation – PFA)  δίνει νέες προοπτικές στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής!

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια αρρυθμία που συμβαίνει στους κόλπους, δηλαδή στις ανώτερες κοιλότητες της καρδιάς και προκαλεί έναν εντελώς άρρυθμο και συνήθως γρήγορο καρδιακό ρυθμό. Αφορά περίπου το 3% του γενικού πληθυσμού και είναι περισσότερο συχνή στην μεγάλη ηλικία και σε ασθενείς με συνοδές καρδιακές παθήσεις. Η ύπαρξη της κολπικής μαρμαρυγής συνδέεται με μια σειρά δυσμενών συνεπειών όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι επανειλημμένες εισαγωγές στο νοσοκομείο, η έκπτωση της νοητικής λειτουργίας, αλλά και η αύξηση της θνητότητας.

Η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί διάφορα συμπτώματα όπως αίσθημα γρήγορων παλμών, εύκολη κόπωση, εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. Μπορεί, ωστόσο, να προκαλεί ελάχιστα συμπτώματα ή να είναι εντελώς ασυμπτωματική, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι αποφεύγονται και οι κίνδυνοι που, όπως προείπαμε, την συνοδεύουν.

Οι κυριότεροι θεραπευτικοί στόχοι σε έναν ασθενή με κολπική μαρμαρυγή είναι η πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, που κατεξοχήν γίνεται με αντιπηκτικά φάρμακα και η βελτίωση των συμπτωμάτων και της πρόγνωσης.

Σήμερα είναι σαφές, από πληθώρα κλινικών δεδομένων, ότι η διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού, εκτός από την εξάλειψη των συμπτωμάτων, προσφέρει βελτίωση της πρόγνωσης για δυσμενή καρδιαγγειακά συμβάντα. Η διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού μπορεί να επιτευχθεί με φαρμακευτική αγωγή ή με επεμβατική θεραπεία με κατάλυση (ablation).

Η επεμβατική θεραπεία

Για περισσότερο από 2 δεκαετίες, στη θεραπευτική φαρέτρα για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, χρησιμοποιούμε την κατάλυση (ablation) με καθετήρα. Φαίνεται πως η κατάλυση είναι πολύ αποτελεσματικότερη από κάθε είδους φαρμακευτική θεραπεία στη διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η κατάλυση είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που γίνεται με παρακέντηση της μηριαίας φλέβας.

Ο στόχος της θεραπείας αυτής είναι, κατά κύριο λόγο, η ηλεκτρική αδρανοποίηση των πνευμονικών φλεβών, δηλαδή εκείνων των περιοχών του αριστερού κόλπου της καρδιάς που είναι κατεξοχήν υπεύθυνες για την κολπική μαρμαρυγή. Μέχρι πρόσφατα οι 2 επικρατέστερες μέθοδοι που χρησιμοποιούσαμε ήταν η κατάλυση με RF ενέργεια, που προκαλούσε θερμική βλάβη (καυτηριασμός) και η κατάλυση με κρυοενέργεια, που προκαλούσε καταστροφή του ιστού μέσω ψύξεως σε πολύ χαμηλή θερμοκρασία.

Οι 2 αυτές μέθοδοι λειτούργησαν επί σειρά ετών και μας εξασφάλιζαν εξαιρετικά αποτελέσματα στην καταπολέμηση της κολπικής μαρμαρυγής, ενώ είχαν επίσης ένα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας.

Τα τρωτά σημεία των προηγούμενων μεθόδων

Παρά την μεγάλη προσφορά της κατάλυσης με θερμικές πηγές ενέργειας (καυτηριασμός ή ψύξη) στη θεραπευτική της κολπικής μαρμαρυγής, κάποιες φορές δημιουργούνταν προβλήματα που έπρεπε να λυθούν εκ των υστέρων. Ένα από τα συχνότερα εξ αυτών των προβλημάτων ήταν το οίδημα στον καρδιακό ιστό, που έκανε τον αριστερό κόλπο δύσκαμπτο και αυτό με τη σειρά του δημιουργούσε δυσκολία στη διαχείριση της κυκλοφορίας από μέρους της καρδιάς.

Πολλές φορές, είχαμε αύξηση των πιέσεων στη ροή του αίματος πριν τον αριστερό κόλπο και αυτό προκαλούσε δύσπνοια στον ασθενή τις επόμενες ημέρες μετά την κατάλυση. Άλλες πάλι φορές, η θερμική ενέργεια μπορεί να ερέθιζε το περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει την καρδιά) κάτι που προκαλούσε αίσθημα βάρους ή πόνου μετά την κατάλυση. Πολύ, σπανιότερα μπορεί να δημιουργούνταν βλάβη σε γειτονικές της καρδιάς δομές, όπως το δεξιό φρενικό νεύρο, που είναι υπεύθυνο για την κίνηση του διαφράγματος ή ο οισοφάγος που βρίσκεται ακριβώς πίσω από τον αριστερό κόλπο.

Η νέα επεμβατική θεραπεία με παλμική ενέργεια

Τα τελευταία χρόνια έχουμε εισαγάγει στην επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής μια νέα πηγή ενέργειας, την παλμική ενέργεια ή κατάλυση παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation ή PFA). Μέσω ενός ειδικού καθετήρα αποδίδονται ηλεκτρικοί παλμοί υψηλής έντασης που προκαλούν την ηλεκτρική αδρανοποίηση των περιοχών ενδιαφέροντος στο κολπικό μυοκάρδιο με μια διαδικασία που λέγεται ηλεκτροδιάτρηση της κυτταρικής μεμβράνης.

Η παλμική ενέργεια έχει εκλεκτικότητα για το μυοκάρδιο και δεν επηρεάζει γειτονικές δομές, ενώ η διαδικασία της αδρανοποίησης του μυοκαρδιακού ιστού δεν προκαλεί οίδημα. Επομένως, αποφεύγονται όλες οι ανεπιθύμητες ενέργειες που είχαν οι μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενες μέθοδοι, όπως προαναφέραμε.

Επιπρόσθετα, κάτι εξαιρετικά εντυπωσιακό στις επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής με παλμική ενέργεια, είναι ότι ο χρόνος επέμβασης μειώνεται κατά πολύ, καθώς ο καθαρός χρόνος εφαρμογής της θεραπείας είναι μόλις μερικά δευτερόλεπτα!

Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα στις κλινικές μελέτες και σειρές παρατήρησης από την παλμική ενέργεια δείχνουν πως έχει πολύ μεγάλη αποτελεσματικότητα, καθώς η ηλεκτρική αδρανοποίηση στις πνευμονικές φλέβες διατηρείται μακροχρονίως. Με αυτό τον τρόπο οι υπεύθυνες περιοχές για την κολπική μαρμαρυγή έχουν «εξουδετερωθεί» και έτσι η πιθανότητες να ξαναπαρουσιαστεί κολπική μαρμαρυγή μειώνονται κατά πολύ.

Η ασφάλεια των επεμβάσεων

Ίσως ένα από τα μεγαλύτερα ευεργετήματα της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής με παλμική ενέργεια είναι η ασφάλεια των επεμβάσεων, καθώς αποφεύγονται όλες οι, έστω και σπάνιες, επιπλοκές που παρουσιάζονταν με την εφαρμογή θερμικής ενέργειας.

Τα αποτελέσματα αυτά έχουν αποτυπωθεί σε κλινικές μελέτες και σειρές παρατήρησης δεκάδων χιλιάδων ασθενών παγκοσμίως.

Έτσι λοιπόν, εάν στα κρίσιμα βήματα της επέμβασης κατάλυσης χρησιμοποιούνται πρακτικές πρόληψης των επιπλοκών, όπως για παράδειγμα η υπερηχογραφική καθοδήγηση στις παρακεντήσεις της μηριαίας φλέβας και του ωοειδούς τρήματος μέσω ενδοκαρδικού υπερήχου, τότε ειδικά με την προσθήκη της παλμικής ενέργειας, μπορούμε να μιλήσουμε για μια απόλυτα ασφαλή επέμβαση κατάλυσης.

Οι προοπτικές της θεραπείας με παλμική ενέργεια

Καθώς λοιπόν η επέμβαση της κολπικής μαρμαρυγής με την χρήση παλμικής ενέργειας είναι μια πολύ αποτελεσματική και εξαιρετικά ασφαλής θεραπεία, θα διευρύνεται ολοένα και περισσότερο το φάσμα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή που μπορούν να υποβληθούν σε επεμβατική θεραπεία.

Κατά συνέπεια, θα επιλέγονται για επεμβατική θεραπεία και μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς ή πιο «εύθραυστοι» ασθενείς με συννοσηρότητες, που μέχρι σήμερα, λόγω της συνθετότητας και των κινδύνων της επέμβασης, τους αποκλείαμε από την επεμβατική θεραπεία.

Θα μπορούμε, κατά συνέπεια, να προσφέρουμε το ευεργέτημα της αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού σε ολοένα και περισσότερους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Επιπλέον, ασθενείς που οι ίδιοι δίσταζαν να υποβληθούν σε μια επεμβατική θεραπεία, παρότι μπορεί να είχαν έντονα συμπτώματα, θα είναι πιο εύκολο να αποδεχθούν μια εξαιρετικά ασφαλή και σύντομη διαδικασία.

Θα μπορούσαμε να πούμε πως τα κλινικά αποτελέσματα της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής με παλμική ενέργεια εξέπληξαν θετικά την επιστημονική κοινότητα, αλλά και την ίδια την ιατρική βιομηχανία. Είναι χαρακτηριστικό πώς σήμερα επενδύονται τεράστια ποσά στην έρευνα και στην ανάπτυξη μεθόδων που να βασίζονται στην παλμική ενέργεια, προσαρμόζοντας τα ήδη υπάρχοντα συστήματα κατάλυσης στο να λειτουργούν με παλμική ενέργεια.

Οι επεμβάσεις κατάλυσης με παλμική ενέργεια στο ΙΑΣΩ

Το Καρδιολογικό Ρυθμολογικό Κέντρο της Γενικής Κλινικής ΙΑΣΩ υπήρξε πρωτοπόρο στις επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής με χρήση παλμικής ενέργειας διεκπεραιώνοντας κατά τα τελευταία χρόνια μεγάλο αριθμό περιστατικών. Η μέχρι σήμερα εμπειρία είναι πολύ αξιόλογη, καθώς καταγράφουμε ένα υψηλότατο ποσοστό αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Είναι τεράστια ικανοποίηση το γεγονός πώς αντιμετωπίσαμε με επιτυχία πολλούς ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ανεπιτυχείς επεμβάσεις στο παρελθόν ή που θεωρούνταν καταδικασμένοι να παραμείνουν για πάντα σε κολπική μαρμαρυγή.

Είναι σαφές πως μια νέα εποχή αναδύεται για την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής και είμαστε πραγματικά πολύ χαρούμενοι να διαπιστώνουμε μέρα με τη μέρα τα θετικά αποτελέσματά της στους ασθενείς μας!

Παναγιώτης Ιωαννίδης, MD, PhD. Διευθυντής Γ΄ Καρδιολογικής Κλινικής & Καρδιολογικού Ρυθμολογικού Κέντρου, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική