Κολπική Αιμόρροια σε κορίτσι πριν από την εφηβεία

Ένας πλήρης ιατρικός οδηγός που προσεγγίζει ένα «ευαίσθητο» θέμα της προεφηβικής ηλικίας.

Παντελής Α. Τσίμαρης, MD, PhD, IFEPAG
Διευθυντής Τμήματος Παιδικής Εφηβικής Γυναικολογίας ΙΑΣΩ
Αντιπρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Παιδικής Εφηβικής Γυναικολογίας

H εμφάνιση κολπικής αιμόρροιας σε προεφηβικό κορίτσι είναι κάτι πολύ σπάνιο, αλλά ταυτόχρονα εξαιρετικά στρεσογόνο, τόσο για τo ίδιο όσο και για τους γονείς/ κηδεμόνες του. Η διαφορική διάγνωση είναι ευρύτατη και μπορεί να οφείλεται από μια απλή αιδοιοκολπίτιδα έως μια σπανιότατη νεοπλασματική εξεργασία, όπως το βοτρυοειδές σάρκωμα.

Η σεξουαλική κακοποίηση είναι επίσης μια εξαιρετικά σπάνια διάγνωση, που δεν πρέπει να διαλανθάνει. Υπάρχουν πολλές ιδιαιτερότητες στη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση αυτών των περιπτώσεων.

Η εμμηναρχή (η έναρξη της εμμήνου ρύσεως) επισυμβαίνει συνήθως 2-3 έτη μετά τα πρώτα σημεία της ενήβωσης, δηλαδή μετά την ανάπτυξη των μαστών και της τρίχωσης του εφηβαίου (δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου). Συνηθέστερες ηλικίες εμμηναρχής 11 – 13 ετών και συνηθέστερη ηλικία έναρξης δευτερευόντων χαρακτήρων του φύλου είναι τα 8 – 11 έτη. Πρώιμη ήβη χαρακτηρίζουμε την εμφάνιση των τελευταίων πριν από την ηλικία των 8 ετών.

Μια σπάνια παραλλαγή της πρωίμου ήβης είναι η μεμονωμένη εμμηναρχή, κατά την οποία εμφανίζεται έμμηνος ρύση σε κοπέλες πριν από την εμφάνιση δευτερευόντων χαρακτήρων του φύλου. Είναι άγνωστη η επίπτωση αυτής της κατάστασης, αλλά είναι αυτοπεριοριζόμενη και δεν καταλείπει κάποια παθολογία. Το ιστορικό και η εξέταση της άνηβης κοπέλας με κολπική αιμόρροια θα καθοδηγήσουν τη διερεύνηση και τη διάγνωση. Η ποσότητα και η συχνότητα της αιμόρροιας πρέπει να διερευνηθούν διεξοδικά.

Η συνοδός συμπτωματολογία και σημειολογία θα διευκολύνουν επιπλέον τη διαφορική διάγνωση. Δύσοσμη κολπική υπερέκκριση, κνησμός αιδοίου, δυσουρικά ενοχλήματα καθοδηγούν σε αιδοιοκολπίτιδα, αλλά η παρατεταμένη ύπαρξή τους μπορεί να κρύβει ένα «ξένο σώμα» στον κόλπο. Μια πρόσφατη γαστρεντερίτιδα ή φαρυγγίτιδα μπορούν να σχετισθούν με μια αιδοιοκολπίτιδα λόγω πτωχής υγιεινής. Η πρόσφατη έκθεση σε οιστρογόνα μέσω δερματικών σκευασμάτων ή κατάποσης φυτοοιστρογόνων πρέπει να ερωτάται.

Στο ιστορικό, τέλος, έχουν αξία ερωτήσεις όπως πρόσφατος τραυματισμός ή ιστορικό ινώδους δυσπλασίας οστών με συνοδό πρώιμη ήβη (Σύνδρομο McCune Albright). Στις περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης, ο συνοδός γονέας/κηδεμόνας μπορεί να αναφέρει τον φόβο του ή μπορεί να διατηρεί μια στάση πλήρους άγνοιας.

Μεγάλη αξία έχουν ερωτήσεις πρόσφατης αλλαγής συμπεριφοράς και παραμονής της κοπέλας με άλλο ενήλικο άτομο. Η παιδογυναικολογική εξέταση της άνηβης κοπέλας πρέπει να γίνεται πάντα με την παρουσία του γονέα/κηδεμόνα της και, εφόσον είναι δυνατόν, υπό νάρκωση. Η παρουσία ιατροδικαστή είναι απαραίτητη στη σεξουαλική κακοποίηση. Ανάλογα με τα επισκοπικά ευρήματα (ερύθημα, μώλωπες, εκδορές, εγκαύματα, λύσεις συνέχειας δέρματος, μελάγχρωση, εξανθήματα κ.ά.) καθοδηγείται και η διαγνωστική προσέγγιση. Σε κολπική υπερέκκριση αποστέλλεται καλλιέργεια κολπικού υγρού. Όταν ανακαλύπτεται μία μάζα, πρέπει να διερευνάται το σημείο από το οποίο εξορμάται και, τέλος, προσοχή πρέπει να δίνεται στην κατάσταση του παρθενικού υμένα.

Η παρθενοσκόπηση πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις με επιμένουσα κολπική υπερέκκριση/αιμόρροια. Μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, όπως υπερηχογράφημα, αξονική/μαγνητική τομογραφία, δίνουν πληροφορίες για ένα ξένο σώμα στον κόλπο ή για μία μάζα στον κόλπο ή στην πύελο. Οι ορμονικές εξετάσεις αποσαφηνίζουν την ενήβωση και οι εξετάσεις πήξης του αίματος αναδεικνύουν τυχόν διαταραχές της (πήξης).

Η αιτιολογία κολπικής αιμόρροιας της άνηβης κοπέλας πρέπει να διαχωρίζεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) αιμορραγία από τοπικά αίτια στο αιδοίο και τον κόλπο και β) αιμορραγία από το ενδομήτριο.

Στην πρώτη κατηγορία το συχνότερο αίτιο είναι η αιδοιοκολπίτιδα.

Ακολουθούν το εκτρόπιο της ουρήθρας και αιδοιικά δερματολογικά αίτια, όπως η ατοπική δερματίτιδα και ο σκληρυντικός λειχήνας. Τα τραύματα, το ξένο σώμα στον κόλπο και τα νεοπλάσματα είναι εξαιρετικά σπάνια αίτια. Σε αυτή την κατηγορία υπάγεται και η κολπική αιμόρροια μετά από σεξουαλική κακοποίηση. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν: η απόπτωση του ενδομητρίου του νεογνού μετά την απόσυρση των μητρικών οιστρογόνων (αποκλειστικά σε νεογνά), τα αίτια πρώιμης ήβης που είναι ανεξάρτητα από τις γοναδοτροφίνες, όπως ο υποθυρεοειδισμός, το σύνδρομο McCune Albright και οι ωοθηκικοί ορμονοεκκριτικοί όγκοι. Τέλος, στην κατηγορία αυτή ανήκει η αιμόρροια, απότοκος εξωγενούς πρόσληψης οιστρογόνων και η μεμονωμένη εμμηναρχή.

Η αιδοιοκολπίτιδα στο άνηβο κορίτσι μπορεί να επιπλακεί με αιμόρροια, συνηθέστερα λόγω του ερεθισμού, του εντόνου κνησμού και των εκδορών του δέρματος. Η αιδοιοκολπίτιδα, απότοκος στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας, μπορεί να εμφανίσει αιμοβαφές πυώδες έκκριμα με εκσεσημασμένο ερύθημα. Η αιδοιοκολπίτιδα από Shigella (επινέμεση από το έντερο), επίσης, μπορεί να έχει πυοαιματηρή έκκριση. Το ξένο σώμα στον κόλπο μπορεί να προκαλέσει σταγονοειδή κολπική αιμόρροια, αλλά συνηθέστερα αιμοβαφή κολπική υπερέκκριση. Σε χρονίζουσες παραμελημένες περιπτώσεις, η έκκριση είναι πρασινωπή και εξαιρετικά δύσοσμη. Η υποψία εγείρεται μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αιδοιοκολπίτιδας, με υποτροπή άμεσα μετά τη διακοπή της αντιβιοτικής αγωγής. Η προσπάθεια απεικόνισης ξένων σωμάτων με υπερήχους ή μαγνητικό συντονισμό δεν είναι πάντα επιτυχής και τότε επιστρατεύεται η παρθενοσκόπηση υπό νάρκωση.

Το υποοιστρογονοποιημένο δέρμα και οι βλεννογόνοι των γεννητικών οργάνων της προεφηβικής περιόδου είναι εξαιρετικά λεπτοί, εύθρυπτοι και με έντονη αγγείωση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα οποιαδήποτε ακούσια (ατυχηματική) ή εκούσια (σεξουαλική κακοποίηση) κάκωση δυνητικά να εκδηλώνεται με έντονη αιμορραγία.

Προσοχή στο ιστορικό που δίνει το νεαρό κορίτσι: ο ατυχηματικός τραυματισμός περιγράφεται με ευκολία και λεπτομέρειες, αντίθετα η σεξουαλική κακοποίηση εκδηλώνεται με σιωπή και ενοχικές εκδηλώσεις. Ιδιαίτερο πρόβλημα, τα μικρής ηλικίας κορίτσια που δεν μπορούν να εκφέρουν περιγραφικό λόγο. Οι συνηθέστερες ατυχηματικές κακώσεις είναι αυτές που περιγράφονται με τον όρο straddle (κακώσεις δίκην σέλας) και αφορούν τη συμπίεση των ιστών του αιδοίου με τα οστά της πυέλου, συνηθέστερα μώλωπες, εκχυμώσεις ή ρήξεις στα χείλη του αιδοίου, στην ουρήθρα ή στην κλειτορίδα. Αντίθετα στη σεξουαλική κακοποίηση ή σε ατύχημα με αιχμηρό αντικείμενο δύναται να υπάρχει ρήξη του παρθενικού υμένα και του οπίσθιου χαλινού του αιδοίου.

Πάντα στην εξέταση κρίνεται απαραίτητη η συμμετοχή ιατροδικαστή για συλλογή των απαραίτητων στοιχείων. Τα νεοπλάσματα του γεννητικού σωλήνα είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία αιμορραγίας στα προεφηβικά κορίτσια. Το βοτρυοειδές σάρκωμα είναι το συχνότερο και ακολουθούν οι όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων και τα διαυγοκυτταρικά αδενοκαρκινώματα.

Το βοτρυοειδές σάρκωμα εξορμάται από τον τράχηλο της μήτρας ή το κολπικό τοίχωμα και μπορεί να προβάλει από τον παρθενικό υμένα σαν βότρυς (σταφύλια). Οι όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων εκδηλώνονται σε μικρότερες ηλικίες, έχουν πολύ επιθετική πορεία και χρήζουν ταχύτατης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Η βιοψία οποιουδήποτε αιμορραγικού όγκου εκ του κόλπου των προεφηβικών κοριτσιών είναι η πρώτη προτεραιότητα.

Η εκδήλωση κολπικής αιμόρροιας σε προεφηβικό κορίτσι είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά απαιτεί ενδελεχή έλεγχο και αιτιολογική αντιμετώπιση. Ο διαχωρισμός των αιτίων σε τοπικά και σε ορμονοεξαρτώμενα διευκολύνει τη διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση. Η εξέταση υπό νάρκωση και η παρθενοσκόπηση έχουν σημαντικότατη διαγνωστική αξία για τα νεοπλάσματα. Η σεξουαλική κακοποίηση πρέπει πάντα να εμπεριέχεται στα πιθανά αίτια και να εξετάζεται με τη δέουσα προσέγγιση.

Ο ατυχηματικός τραυματισμός περιγράφεται με ευκολία και λεπτομέρειες, αντίθετα η σεξουαλική κακοποίηση εκδηλώνεται με σιωπή και ενοχικές εκδηλώσεις.

«Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΟΙΑΣ ΤΗΣ ΑΝΗΒΗΣ ΚΟΠΕΛΑΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΙΑΧΩΡΙΖΕΤΑΙ ΣΕ ΔΥΟ ΜΕΓΑΛΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ: Α) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟΠΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΤΟ ΑΙΔΟΙΟ ΚΑΙ ΤΟΝ ΚΟΛΠΟ ΚΑΙ Β) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ»

«ΜΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΠΑΡΑΛΛΑΓΗ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΟΥ ΗΒΗΣ ΕΙΝΑΙ Η ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ, ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΕΜΜΗΝΟΣ ΡΥΣΗ ΣΕ ΚΟΠΕΛΕΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΤΗΘΟΥΣ ΚΑΙ ΤΡΙΧΩΣΗΣ ΕΦΗΒΑΙΟΥ»